راهنمای پزشک نشدن! (قسمت دوم)

قسمت دوم | هیس! پزشکها فریاد نمی‌زنند…
 
اوایل سال ۱۳۵۰ شمسی بود. پول زیاد نفت و ایده‌ی مدرنیزاسیون ایران آن‌هم با سرعت نور، می‌رفت که از ایران یک کشور قدرتمند و نمونه در خاورمیانه بسازد. رویایی که شاه پهلوی داشت. اما همه چیز را با پول و سرمایه‌گذاری نمی‌شد یک‌شبه جادو کرد. از پاشنه‌های آشیل کشور توسعه‌نیافته‌ی ایران در آن دوره، سیستم ضعیف و غیرقابل اطمینان درمانی بود. نبود بیمارستان کافی، پزشک و متخصص متناسب با جمعیت، و همین‌طور مدرسه‌های آموزش پزشکی محدود.

از این رو، مظاهر کمبود متخصص سبب شده بود ایران مجبور به پذیرش ایده‌ی واردات پزشک از هند و پاکستان و حتی بنگلادش شود. آن زمان بیشتر از ۷ مدرسه‌ی آموزش پزشکی در ایران وجود نداشت. این شد که وزیر بهداشت (بهداری) وقت، در حکومت پهلوی، دکتر شاهقلی، که خود جراحی پلاستیک را در امریکا خوانده بود، کمیته‌ای برای انتخاب پزشکان از هند ترتیب داد. اولین گروه پزشکان وارداتی ۳۰۰ تن پزشک عمومی و متخصص هندوستانی بودند، اما به مرور پاکستاتی‌ها و بنگلادشی‌ها نیز بدان‌ها اضافه شدند. شاید بزرگترین باگ این ایده، ورود گروه‌های درمانی بود که فارسی بلد نبودند و با سیستم‌ فارماکوپه‌ و دارویی ایران آشنایی نداشتند. با انقلاب ایران و آغاز جنگ، به مرور، تا سال ۱۳۶۴ تنها یک گروه نزدیک به ۳ هزار نفری از آنان در طول جنگ همچنان در ایران مانده بودند. همراه با پزشکان ایرانی، آن زمان، ما صاحب ۱۵ هزار پزشک و متخصص بومی و خارجی بودیم. تعداد آنقدر کم بود، که گاهی مردم برای جراحی قلب، ۴ الی ۸ ماه در نوبت می‌ماندند.

کمی بعد اما که به سال‌های پایانی جنگ تحمیلی نزدیک ‌شد و محسن رضایی فهمید که جای تفنگ می‌تواند مایکروفون هم دست‌اش بگیرد و داخل کت‌شلوار لیز بخورد و تئوریسین علم اقتصاد شود، اوضاع عوض شد. حال وزارت بهداشت با مدیریت بهداشتی مسلط‌تر، بدون فشار جنگ، شکلی متفاوت گرفت. برنامه‌های آموزش و تربیت پزشک در ایران شدت یافت و تصمیم گرفته شد یکی از بزرگترین سرمایه‌گذاری‌ها در ایران، در بخش درمان باشد. دو سال بعد از جنگ، ایران نزدیک به ۲۰ هزار پزشک‌عمومی و متخصص ایرانی داشت. پزشکان وارداتی تقریبا دیگر نبودند. این عدد از پزشکان، علی رغم از هم پاشیده شدن زیرساخت‌ها بر اثر جنگ تحمیلی، پیشرفتی شگفت‌انگیز محسوب می‌شد که مدیریت دکتر مرندی (وزیر وقت بهداشت) در شکل‌دادن‌اش بسیار موثر بود. تا سال ۱۴۰۰، یعنی ۳۰ سال بعد، این رقم اما به ۱۲۰ هزارپزشک و متخصص رسید. از آن‌سو ما از ۷ مدرسه‌ی پزشکی، به تاسیس نزدیک به ۶۰ مدرسه‌ی (دانشکده) فعال آموزش پزشکی رسیدیم که دست‌کم در خاورمیانه، یک عملکرد درخشان محسوب می‌شود.

با وجود این پیشرفت‌های کمیت و کیفیت اکوسیستم درمانی ایران، دو مشکل در سیستم پزشکی ایران موریانه‌وار لانه کرده بود. یعنی نبود یک سیستم درست توزیع پزشک و خرتوخریِ مدیریتی که سبب شد علی‌رغم هزاران پزشک بیکار، کشور همچنان با کمبود پزشک در همه مناطق مواجه باشد. و همین‌طور تصمیم‌های اشتباه و تخمی‌-‌انقلابی چندین وزیر بهداشت که هرچند در بالا بردن و درخشان کردن آمار کمّی و “اعداد” می‌توانست کمک کننده باشد، اما عوارض سمّی خود را در بلند مدت داشت.

تصویر | دکتر علیرضا مرندی، از فعال‌ترین و جنجالی‌ترین وزرای بهداشت ایران پس از انقلاب است. بدون تعارف، می‌توان او را مورد وثوق‌ترین پزشک رهبر ایران دانست. او و دکتر ولایتی، هر دو متخصص اطفال و تحصیل کرده‌ی پزشکی در امریکا می‌باشند.

این که چند وزیر بهداشت محدود، با گند زدن نوبتی و نیابتی به سیستم آموزشی و درمانی کشور، آن را تبدیل به یک سیاهچاله‌ برای باهوش‌ترین و پرانگیزه‌ترین جوانان و متخصصان حرفه‌ای این کشور کردند. از دکترمرندی که در سال ۱۳۶۴ با امضای سندی که اجازه داد ” آموزش پزشکی” زیرنظر “وزارت بهداشت” باشد و این سبب خلقِ یک سیستم برده‌داری و دیکتاتورمآب در جامعه‌ی پزشکی ایران شد، تا دکتر هاشمی که با “طرح سلامت”‌ای که به ظاهر به نفع مردم بود، جامعه‌ی پزشکی را با نوتلا سر حوصله قهوه‌ای کرد و به Fuck داد، تا وزیر متاخر حکیم نمک‌الدوله‌، صاحب فلوشیپ در مالیدن آن‌ها و ساییدن ما، که اگر وزرای بهداشتِ ایران پس از انقلاب ایام هفته بودند، او حتما جمعه بود!

هرچند ایران، در پسِ تحریم‌ها و بحران‌های اقتصادی و اجتماعی، همچنان یکی از دقیق‌ترین، قابل‌افتخارترین و قدرتمندترین پلتفرم‌های درمانی را در سطح جهان دارد، امروز اما همین ایران در آستانه‌ی یک سونامی اجتماعی و حرفه‌ای در بخش پزشکی و درمان است که از روی این دستآورد با بولدوزر در حال رد شدن است! امروز ایران در حال تبدیل شدن به یک Hub بزرگ نه برای صادرات افتخارآمیز پزشک و تولیدِ دانش پزشکی، که سرزمینی برای فراری دادن پزشکان گرانقیمت و نخبگان پرورش‌یافته از وطن است. در دنیایی که “متخصصِ سال‌ها تربیت شده” حکم گنج و جواهر زنده را دارد، کدام کشوری با سرمایه‌های غیرقابل جایگزین خود چنین می‌کند؟ مقصر این “سونامی مهاجرت” و کمبود پزشک و متخصص در چندسال آینده چه کسانی هستند؟

می‌گویند درباره‌ی خودکشی نباید حرف زد، بذر نا امیدی و ترس از کمبودها و نداشته‌ها در برهه‌ی حساس کنونی نباید کاشت. اما این “برهه‌ی حساس” خواندن در اصل، یک هیس! امنیتی است برای بحران‌هایی که مسئولان فاقد عقل‌سلیم، و بی‌سواد در این ممکلت سال‌ها بوجود آورده‌اند. سئوال این است که آیا نمایشی از تنها یک قاچ از بلایی که امروز دارد بر سر نیروهای نخبه‌ی این کشور در سیستم درمانی می‌آید خیانت است، یا کمک به یافتن راه‌حلی برای آن پس از ده‌ها سال دیگر امری بی‌تعارف و ضروری است؟ آیا هنوز باید این حقایق تلخ را زیر فرش کنیم و وانمود کنیم شهر در امن و امان است، یا باید خیلی زود آماده‌ی رخ دادن یک بحران اجتماعی عظیم شویم؟

در ده سال اخیر، بسیاری از دانشجویان پزشکی در ایران، برای یک‌بار هم که شده، به پروراندن ایده‌ی خودکشیِ بی‌درد و کم‌زجر(Ideation Suicidal) فکر کرده‌اند. خودکشی‌هایی که در پس یک خواب یا بیهوشی، آن‌ها را برای همیشه از شرایط سختی که در آن گرفتار شدند نجات دهد. در ترموستات مدیریت بحران، اکنون عقربه‌ی سونامی خودکشی دانشجویان پزشکی از نقطه‌ی یک پدیده‌ی نگران کننده، به روی نقطه‌ی یک بحران نگران‌کننده (Worrisome crisis) تغییر جایگاه داده است. بحرانی که هرچند با کمک‌رسانه‌ها و نفوذ وزارت بهداشت و نهادهای بی‌ربط تاجای ممکن سعی می‌شد از پخش چرایی رخداد آن در جامعه‌پزشکی و میان افکار عمومی جلوگیری شود، اما با گسترش آزادی گردش اطلاعات از طریق شبکه‌های اجتماعی و شکستن تابوی نگاه داشتن اخبار خانوادگی در جامعه پزشکی، دانشجویان پزشکی از آن سخن‌گفتن را آغاز کرده‌اند. سئوال این است. فشار روانی و فیزیکی بر دانشجویان یک رشته‌ی دانشگاهی باید تا چه اندازه خشن، ضربه‌زننده و غیرقابل تحمل باشد که فردی انتخاب مرگ خودخواسته را به زنده‌ماندن ترجیح بدهد؟

جامعه‌شناس فرانسوی Émile Durkheim، در کتاب مشهورش Le Suicide که درباره پدیده اجتماعی خودکشی بیانی دقیق و وسیع داشت، به نوعی خاص از خودکشی اشاره می‌کند که Anomic suicide نامیده می‌شود. یعنی خودکشی یک انسان، براثر مواجه شدن با بی‌ثباتی محض. زمانی اتفاق می‌افتد که ما، خود را در جامعه یا محیطی بی‌قاعده، بی‌آینده، مبهم، بدون عدالت و فارغ از ارزش‌های اخلاقی ببینیم. خاصه وقتی این بهم‌ریختگی و آشوب محیط، با زور و تسلطی بیشتر از اراده‌ی ما، می‌خواهد جای آرزوها و خواسته‌های خوشبینانه و بیش‌از حد امیدوارانه‌ی ما را بگیرد. ما با رسیدن به نهایت “ناامیدی” احساس کُشنده‌ی باختن می‌کنیم. وقتی فضای جامعه‌ای به هر دلیل آنومیک شود، هر انسانی قدرت نبرد کردن طولانی به قصد تحمل و صبوری برای زنده ماندن (به جای زندگی کردن) را نخواهد داشت. در چنین شرایطی هر کس احساس کند تلاش، امیدواری و به‌خاطر دیگران ماندن دیگر کاری احتمالا بیهوده است، هر روز و هرساعت از خود خواهد پرسید آیا “زنده ماندن” هنوز ارزش خودش را دارد؟ او در یکی از هزاران روزی که این پرسش را از خود می‌پرسد، اگر پاسخ‌اش ناگهان “نه” شود، به زندگی‌اش بی‌درنگ خاتمه می‌دهد.

در اصل Émile Durkheim معتقد بود وقتی افرادی با روحیات کمال‌گرایانه وذهن‌ای پر از آرزوهایی که برای رخ‌دادن‌اش سال‌ها رویاپردازی کرده‌اند، داخل اتاقی تاریک قرار داده می‌شوند که همه چیز ضد آن کمال‌گرایی و بی‌نظم و غیرقابل پیش‌بینی است، سبب یک شوک روانی و ناگهان متلاشی شدن باورهای فرد از آینده‌یِ خودش می‌شود. وقتی در کنار فشارها و دشمنی‌های وارد شده از خارج از پوسته، در داخل آن جامعه و پوسته‌اش، بی‌تدبیریِ رأس هرم و نداشتن عقل سلیم تصمیم گیران نیز سبب شود شرایط اقتصادی و اجتماعی جامعه به مرز از هم‌پاشیدگی نزدیک شود، “امید” در آن جامعه هر روز کشته می‌شود. درچنین جامعه‌ای، میل به مهاجرت، خودکشی، از شانه‌ی هم بالا رفتن، تقلب، و ضعیف شدن باورهای وطن‌پرستانه به یک “سونامی ملی” مبدل می‌شود. جامعه‌ی انسانی، جامعه‌ی گرگ‌ها و فراری‌ها می‌شود. در چنین سیستم وارونه‌ اندیشی، وقتی کسی به فکر صیانت از روان و شأن انسان ایرانی نیست، برخی مدیران دلسوز اما به فکر صیانت از اینترنت هستند.

در قسمت نخست از مجموعه‌ی سه‌گانه‌ی “چگونه پزشک نشویم؟”، درباره مسیر پزشک شدن در ایران و جزئیات Timeline آن نگاشتم (مطالعه کنید). در قسمت دوم، امروز، اما به دو موضوع “بحران‌های روانی” و “بحران‌های مالی” جامعه‌پزشکی اشاره خواهم کرد. آنگاه در قسمت سوم از این مجموعه، به سه مبحث “سونامی مهاجرت پزشکان” ، “رشد قارچ‌گونه‌ی سلبریتی-پزشک‌ها”، “خطر جایگزینی پزشکان کم‌سواد سهمیه‌ای”، “خطر پردیس‌های پزشکی و دانشجویان پولی” و همین‌طور “اپیدمی Dark Med” یا باب شدن خرید و فروش سئوال‌های امتحانی، فروختن کشیک‌ها و تقلب در نوشتن پایان‌نامه‌ها در ازای پرداخت پول در مدرسه‌های پزشکی ایران می‌پردازم.
 
برداشت اول | وقتی Burnout می‌شویم!

اصطلاحی در انگلیسی وجود دارد به نام Burnout. یعنی فرسوده‌شدن انسان براثر شغل‌اش. اشاره‌ به محیط‌های شغلی دارد که شما را در داخل یک مثلث خطرناک حبس می کند. یعنی استرس روزانه (Chronic stress)، فرسودگی شدید جسمی (Physical exhaustion) و از دست‌دادن پیوندهای عاطفی (Emotional detachment) به دلیل متمرکز شدن و ایزوله شدن در محیط کار. مطرح شدن پدیده‌ی Burnout توسط یک روان‌شناس امریکایی سبب شد مدارس پزشکی و سیستم آموزش درمانی این کشور دستورالعمل‌ها و استانداردهایی خاص را از دهه ۹۰ میلادی به بعد در دستور کار خود قرار دهد تا از فرسودگی شغلی کادر درمان تا جای ممکن کاسته، یا برای جلوگیری از صدمات آن به پزشکان و پرستاران خدمات روان‌شناسی (Psychological Therapy) سیستماتیک داده شود.

اما امروز، دست‌کم در ایران، ما با نسخه‌ای به مراتب خطرناک‌تر از فرسودگی شغلی در کادر درمان خصوصا در دوران پاندمی مواجه هستیم. این نسخه از Burnout وطنی در میان کادر درمان هرچند چون کتابچه‌ای است که صفحات متعددی دارد، اما امروز قصد من پرداختن به فصلی خاص و دائمی از آن، یعنی فرسودگی شدید شغلی در میان دانشجویان پزشکی در ایران است. فضای بسیار سمی که از عمر آن نزدیک به ۲۰ سال می‌گذرد و تقریبا پدر و مادرها، و مردم کوچه و بازار درباره‌ی جزئیات پنهان‌اش چیزی نمی‌دانند. اینجا ما درباره یک زیر زمین مخفی صحبت می کنیم که هرچند بالای آن زندگی عادی در جریان است، اما درون‌اش یک نظام برده‌داری مطلق در حال رشد و نمو است.

تصویر | در سال ۱۹۷۴، روان‌شناسی امریکایی Herbert Freudenberger درباره‌ی پدیده‌ی فرسودگی شغلی (Burnout) در میان کادرپزشکی مقالاتی ارائه کرد. او درجاتی شدید از ازهم‌پاشیدگی عاطفی (Emotional depletion) و صدمات روان‌تنی (Psychosomatic symptoms) را در کادر پزشکی بسیار پرکار تشخیص داد که می‌توانست برای سلامت جسم و روان آن پزشکان بی‌اندازه خطرناک باشد. او معتقد بود فرسودگی شغلی می‌تواند سبب عوارض جبران‌ناپذیر دائمی در انسان‌ها شود.

به عقب‌تر بگردیم. به زمانی که دکتر مرندی از موفق‌ترین وزرای بهداشت در ایران، در تصمیمی خطرناک، تصمیم‌گرفت “آموزش پزشکی” را از وزارت علوم، به زیر نظر “وزارت بهداشت” ببرد و با کپی‌پیست کردن ایده‌ی ادغام (Integration) که برداشتی عجولانه از بخشی از طرح Primary health care در چندکشور دنیا از جمله امریکا (محل تحصیل دکتر مرندی) بود یک تغییر بنیادی در شیوه‌ی تربیت پزشک و متخصص بوجود آورد. قصه‌ به زبان ساده این بود.

براساس این طرح، همان کسی که وظیفه‌ی آموزش و تربیت پزشک را داشت، همان‌کسی بود که قرار بود در آینده کارفرمای آن پزشک نیز بشود و از حضور آن پزشک سود کسب کند. خوبی این طرح، پیوسته شدن آموزش و تمرین Practical در محیط واقعی برای دانشجویان پزشکی بود. اما خطر این طرح، این که امکان داشت آن کارفرما، نقش آموزشی و تربیتی‌اش را فراموش کند، و با کار کشیدن و بهره‌کشی از دانشجوی پزشکی به بهانه‌ی تمرین و آماده‌شدن، هم زودتر به سود برسد، و هم بی‌نیاز از استخدام نیروهای حرفه‌ای فارغ‌التحصیل شده برای بخش حرفه‌ای خود شود. نتیجه؟ بوجود آمدن یک دیکتاتوری آموزشی، که می‌گفت اگر می‌خواهید راحت و بی‌دردسر فارغ‌التحصیل شوید باید آنقدر برای من شبانه‌روز کار کنید تا من راضی باشم. اما این رضایت استاندارد و قاعده نداشت! نتیجه دیگر؟ این که اگر می‌خواهید به شما اجازه دهم بعد از فارغ‌التحصیلی مطب بزنید و درآمد مستقل از من داشته باشید، باید امضا بدهید که در دوران دانشجویی، هرچقدر از شما کشیک و کار ارزان یا مجانی در بیمارستان خواسته شد بدون اعتراض انجام دهید. نتیجه این‌که وزارت بهداشت به جای این‌که بالانسی میان مثلا ۵۰% آموزش و ۵۰% کار تجربی در بیمارستان برقرار کند، برای کسب سود بیشتر و جبران کمبود پزشک، بالانس را به مثلا ۲۰% آموزش و ۸۰% کار و بیگاری کشیدن از دانشجو تغییر داد. به سیستم برده‌داری نوین خوش آمدید. پیش از ادامه، نکته‌ی مهمی وجود دارد. این متن، تعمیم این شرایط به همه بیمارستان‌ها و مدرسه‌های آموزش پزشکی در ایران نیست. بسیاری از دانشگاه‌ها، اساتید، و دانشجویان نیز وجود دارند که تجربه‌ی روبرو شدن با آنچه از این پس می‌آید را نداشته و صاحب رضایت بوده‌اند.

اگر بخواهم شیطنت کنم، فضای آموزش پزشکی در اغلب جاهای ایران، چون یک هرم قدرت پادگانی است که هر طبقه، به دلیل فشار غیرمنطقی که طبقه بالاتر به او وارد می‌کند، ناخودآگاه، این فشار را به طبقه پایین‌تر سُر می‌دهد تا قادر به ادامه دادن (Survive) باشد. این فشار، سبب خلق روحیات سادیسمیک یا پاتولوژی روانی در بسیاری از اساتید و دانشجویان شده. شاید بهترین مثال، تصورِ یک سیستم زامبی‌ساز عظیم باشد. هر زامبی قوی‌تر با گاز زدن یک انسان عادی یا بی‌خبر از همه جا، او را تبدیل به یک زامبی جدید در سیستم می‌کند تا او نیز در آینده با گاز زدن، کسی دیگر را تبدیل به زامبی بعدی نماید. این چرخه ۲۰ سال است که ادامه دارد و از خروجی‌هایش آمار غیرعادی فرسودگی‌های شغلی، خبرهای نیمه افشا شده و نشده از خودکشی صد‌ها دانشجوی پزشکی در طول این‌سال‌ها، انصراف‌ها، مهاجرت‌ها و Traumatized شدن هزاران دانشجوی این رشته با آسیب‌ها یا اختلال‌های روانی است. واقعا چه خبر است؟

این فشارغیرعادیِ پنهان مانده در ایران روی دانشجویان پزشکی اما از آنجا شروع می‌شود که (اگر از خطای تعمیم دادن پرهیز کنیم) دانشجویان اینترن (۱۸ ماه‌ آخر پزشکی عمومی) زیر دست رزیدنت‌ و اتند بخش‌ها تحت فشاری بی‌امان‌اند. علاوه بر آن، با پدیده‌ی بیگاری گرفته شدن توسط سیستم آموزشی برای انجام مقادیر بیشتری از کار ارزان با حقوق کم برای وزارت بهداشت مواجه‌اند. در اصل آن مثلث سمی سه‌گانه‌ی Burnout، با اضافه شدن دو ضلع دیگر، تبدیل به یک ۵ ضلعی سمی (Toxic) می‌شود که می‌تواند هرانسانی را از پای درآورده، یا دچار شرایط فشار غیرقابل فرار (Insurmountable pressure) کند. بعدها اما خواهم گفت که خود رزیدنت‌ها، یعنی طبقه‌ی بالاتر این هرم، چگونه فشار غیرعادی که به آن‌ها وارد می‌شود را ناخودآگاه به طبقه‌ی پایین‌تر خود، اینترن‌ها منتقل می‌کنند.

سئوال. آیا پزشک شدن، به قیمت این که افراد را در خطر صدمات روان قرار دهد می‌تواند امنیت بهداشت یک کشور را تضمین کند؟ قطعا خیر. اما در تمام این سال‌ها، تصمیم‌گیران ایران، پاسخِ این سئوال البته که به تخمِ عدم تدبیرشان بوده است. نتیجه این‌که اکثر دانشجویان پزشکی در ایران نه با Burnout که با Super Burnout مواجه‌اند. چیزی شبیه به شکنجه سفید که در لفافه و کاغذکادوی “تربیت پزشک باسواد” تن و روان دانشجویان پزشکی را دفرمه کرده است.

در تحقیقاتی چندجانبه (Cross sectional study) که در ۷ مدرسه‌ی پزشکی و نزدیک به ۴ هزار داوطلب در امریکا انجام شد (دانلود)، مشخص گردید در مدارسی که اینترن‌ها مجبور به نزدیک به ۴۰ ساعت کار (روزانه، کشیک و جلسات مورنینگ) در بیمارستان‌های آموزشی در راستای تحصیل خود بودند، ۵۰% آن‌ها قطعا دچار فرسودگی شغلی شده‌ و آغاز به مطالعه‌ی روش‌های خودکشی کرده‌اند. هرچند چنین تحقیقی در ایران به وضوح انجام نشده، اما اگر بدانیم دانشجویان اینترن در ایران، به جای ۴۰ ساعت، مجبور به گذراندن ۸۰ تا ۱۱۰ ساعت (۲ تا ۴ برابر) فعالیت‌اجباری در بیمارستان، آن‌هم در شرایط دو ضلع اضافه سمی هستند، به نظرتان خروجی این سیستم آموزشی چه خواهد بود؟ آیا در ایران نیز چون سیستم آموزشی ایالات متحده، دانشگاه و وزارت‌بهداشت با کمک‌ برنامه‌های تراپی و خصوصا دوره‌های CBT سعی در جبران این صدمات روانی می‌کند؟ قطعا خیر.

تصویر | فرسودگی شغلی در میان کادر درمان، و دانشجویان دوره‌های تخصصی و عمومی پزشکی در ایران، عامدانه از رسانه‌ها دور نگاه داشته شده، و کمتر کسی در بیرون از شبکه‌های اجتماعی از آن صحبت می‌کند. تنها در سال ۱۴۰۰ ،نزدیک به ۱۲ خودکشی منجر به مرگ در میان دانشجویان پزشکی گزارش شده است. هرچند رسانه‌های رسمی آن را کتمان کرده، و عامل مرگ دانشجویان را عوامل غیر مرتبط به فشار تحصیل و کار دانسته‌اند.

به دلیل متفاوت بودن طبیعت انسان‌ها در مواجهه‌ با Burnout ، ممکن است هرکس تحت آن دچار علایم متفاوتی شود. با این وجود نمودهای زیرپوستی (Tell-tale signs) آن در اکثریت دیده می‌شود. مثلا یکی از اثرات این شرایط، آرام آرام نهادینه شدن بدبینی نسبت به محیط‌کاری و اطرافیان (Cynicism) است. احساس شدید ناامیدی و نادیده‌گرفته شدن. از اثرات دیگر، پناه بردن به الکل، داروهای ضدخواب (Stimulant Drug) یا مواد مخدر سبک (Opiates) و همین‌طور درجاتی شدید از افسردگی است. بیش از نیمی از دانشجویان پزشکی با داروهای SSRI قادر به تحمل این شرایط هستند. فارغ از فشاری که سیستم آموزشی به دانشجوی پزشکی وارد می‌کند، تحمل تحقیر و رفتارهای پادگانی از سوی بالادستی‌ها در دانشجویان اینترن سبب عوارض زیادی می‌شود. در این دنیای پادگانی چه به دانشجویان القا می‌شود؟

احساس بی‌مصرف بودن، احساس خنگ و دست‌و‌پا چلفتی بودن، لایق رشته پزشکی نبودن یا متهم شدن به جای افراد لایق‌تر را گرفتن از آن مواردی است که اینترن‌ها ممکن است هر روز از اتندها و دانشجویان سال بالایی‌تر بشنوند، ببینند یا تحمل ‌کنند. و یکی از مهمترین دلایل پاندمی اخیر “میل ِ به خودکشی” اینترن‌ها و رزیدنت‌ها این احساس است که آن‌ها در تجربه‌ی این موارد، خود را تنها دیده و احساس می کنند کسی قادر به بیرون آوردن آن‌ها از این تونل وحشت نیست. Feelings of alienation از آن دسته احساسات درونی است که می‌تواند برای انسان ویرانگر باشد و چیزی شبیه به حبس شدن در یک انفرادی را ایجاد کند وقتی احساس کنیم کسی صدای‌مان را نمی‌شوند. این مورد آخر از Red Flagهایی است که حتما در سر بسیاری برنامه‌ریزی برای خودکشی (Suicidality) را به ذهن و فکرشان می‌آورد.

تصویر| جدول درجه بندی (Leveling) پزشکان در بیمارستان

از نقدهایی که به دانشجویان پزشکی نسل جدید (خاصه اینترن‌ها) وارد می‌شود این که در برابر بحران‌های روانی و روحی که در طول آموزش بدان دچار می‌شوند درشبکه‌های اجتماعی بزرگ‌نمایی می‌کنند. با این منطق که تقریبا همه پزشکان نسل قبل‌تر این شرایط برده‌داری و زامبی‌پرور را تجربه کرده‌اند. و این تئوری که این فشارها بخشی از دیسیپلین آموزشی مدارس پزشکی برای قوی بار آوردن دانشجو است. سئوال اما این است از آنجا که بسیاری از این دیسیپلین‌ها و فشارهای من‌درآوردی و غیراخلاقی که به فشار وزارت‌خانه، سلیقه اساتید (اتند) و رزیدنت‌های سال‌بالا (ماژور) به رزیدنت‌های مینور و اینترن‌ها تحمیل می‌شود، اصولا نظارتی بر شیوه‌ی آنان توسط سیستم بزرگ‌تر (دانشگاه و بیمارستان) وجود دارد؟ پاسخ خیر است! این اکوسیستم تحقیرگر در بسیاری از بیمارستان‌ها و دانشکده‌های آموزشی ایران به حال خود رها شده است.

مفهومی در همه رشته‌های آموزش خصوصا از طریق تمرین و تکرار مثل پزشکی (Practical) وجود دارد که به Hidden curriculum مشهور است. این که در هرم آموزشی، مربی، استاد یا سوپروایزر چیزی ورای آن چه در شرح درس وجود دارد، سعی می‌کند آن را بصورت شفاهی یا عملی به اختیار و سلیقه خود به دانشجو منتقل کند. اما در ایران، بسیاری از مدرسه‌ها یا دانشکده‌های پزشکی دست اساتید را در روشی که برای این نوع آموزش بکار می‌برند بی‌اندازه آزاد گذاشته‌اند. از آن رو که Hidden curriculum قانون و استانداردی ندارد، می‌تواند به سبب بحث Leveling در برخی بیمارستان‌های (پادگان‌های) آموزشی پزشکی در ایران به راحتی از آن سو استفاده شود. مثل این که یک رزیدنت از روش‌هایی چون تحقیر، انتظارات تخمی تخیلی داشتن (Unattainable expectations)، تنبیه‌های غیرمعمول و آزاردهنده، ایجاد شرمساری در مقابل جمع یا توهین کردن برای تقویت قدرت و جایگاه آموزشی‌اش استفاده کند و بهانه‌اش این باشد، اگر از این روش‌ها استفاده نشود، دانشجوی پزشکی، بی‌مسئولیت و سربه‌هوا بار می‌آید. در این فضای پادگانی، کشیک اضافه، تجدید بخش، آبروریزی، درخواست‌های غیراخلاقی، درخواست خرید سیگار و غذا و کادو مواردی غیرمعمول نیست از سوی رزیدنت‌های سال بالا.

در چنین موقعیت‌هایی معمولا کمتر دانشجوی پزشکی قدرت و توان شکایت و اعتراض دارد. از چه رو؟ از آن‌رو که سیستم آموزشی از اتند (استاد) حمایت می‌کند، اتند نیز از رزیدنت سال بالا حمایت می‌کند. رزیدنت سال بالا حتی اگر خشونت به خرج دهد و رفتار غیراخلاقی کند و این تبدیل به سر و صدا شود، اتند برای رعایت حرمت Leveling، باز ترجیح می‌دهد دانشجوی قربانی و معترض را با اره برقی ماساژ بدهد. پس دانشجوی رزیدنت سال پایین، اینترن و حتی استیجر (که اینجا نخود آب‌پز هم محسوب نمی‌شود) تنها دست‌اش به دستگیره‌ی نجاتی بند است که به جای دو میخ طویله، با دو پفک فرو رفته در دیوار، بند شده است. باید با این شرایط بسوزد و بسازد.

یکی دیگر از عوامل تشدید کننده‌ی این سیکل معیوب در سیستم برده‌داری آموزشی پزشکی ایران، فرآیند کشیک است. دانشجویان پزشکی روی کاغذ موظف به گذراندن کشیک های ۲۴ ساعته، به تعداد ۵ تا ۱۲ بار در ماه‌اند. تعداد کشیک در ماه بسته به این که دانشجوی رزیدنت یا اینترن در کدام بخش (قلب، زنان یا چشم) آموزش ببیند متغیر است. واقعیت اما ترسناک و میخکوب کننده است. چون در عمل، به دلیل این‌که به جای استخدام نیروی حرفه‌ای، وزارت بهداشت دوست دارد و عشق می‌کند با چندبرابر کردن ساعات خدمت دانشجوها کمبود نیرو و کسب درآمدش را بالا ببرد، دانشجویان را مجبور به کشیک‌های بالاتر از استاندارد، تا ۲۰ روز کشیک در ماه می‌کند! برخی از این کشیک‌ها نه ۲۴ ساعت، که گاهی تا ۳۲ ساعت (میانگین) بیدار ماندن است!

تنها تصور کنید هم در حال آموزش باشید، و هم از ۳۰ روز در ماه، شما را مجبور به ۲۰ روز بیدار ماندن و نخوابیدن کنند! فارغ از ضربه‌های جسمی و روانی که به دانشجو وارد می‌شود، دانشجوی پزشکی در همین ۲۰ روز، تحت سیستم پادگانی (Leveling) آموزش ایرانی، زیر چتر توهین و تحقیر و ترس از مسخره شدن و انتظارات غیرمعمول (Unclear job expectation) و غیراخلاقی توسط سال‌بالایی‌ها نیز هست. آیا مردم یا اصحابِ مشنگ رسانه‌های حکومتی از این شرایط مطلع‌اند؟ این سید مجید حسینی دهان‌ذوزنقه مطلع است که لقلقه‌ی دهان‌اش این هست که “شییما پییر کیس بییگیید چیقدر میگیریدید”؟ آیا افکار عمومی از سال‌ها بی‌خوابی و تحقیر شدن یک جوان ایرانی برای پزشک شدن آگاه‌اند؟

تصویر| بخشی از تعهدنامه‌ای که وزارت بهداشت از رزیدنت (دانشجویان دوره‌ی تخصصی) اخذ می‌کند. براساس آن هیچ دانشجویی بعد از ورود، دیگر حق انصراف ندارد مگر درهر لحظه از خروج، حداقل بالغ بر ۳۰۰ میلیون تومان جریمه پرداخت کند. تعهدی که بسیاری از دانشجویان را مجبور به تحمل این شرایط طاقت‌فرسا می‌کند.

هرچند در شبکه‌های اجتماعی، به سبب بیشتر بودن جمعیت‌شان، اغلب اینترن‌ها قربانی این سیستم تحقیر توسط رزیدنت‌ها و Burnout شدن نشان داده می‌شوند؛ اما نباید فراموش کرد که رزیدنت‌ها خود در این هرم قدرت و اکوسیستم پادگانی قربانی‌اند و Abuse می‌شوند. خود رزیدنت‌ها نیز گاهی در معرض رزیدنت‌های سال‌بالاتر با پاتولوژی‌های شدید روانی‌اند که اثراتش تا سال‌ها زیرپوست‌شان می‌ماند. رزیدنت‌ها علاوه برهمان توبیخ‌شدن‌ و تحقیر شدن‌ها از سوی اتندها (اساتید بخش)، مسئولیت سلامت و جریمه‌های سنگین از تشخیص و درمان اشتباه، در کنار کشیک‌های پیوسته و به شدت خسته‌کننده، وظیفه‌ی آموزش اینترن‌ها و استیجرها را هم به عهده دارند! فرو ریختن یک حجم کاری عظیم روی آن‌ها.

اگر بخواهم تصویری بزرگ‌تر به شما بدهم؛ وقتی شما روی یک سطح که تحمل وزنه‌ای ۱۰kg را دارد، یک وزنه‌ی ۵۰kg قرار دهید، ناخوداگاه فشار خود را به سطح زیرین خود وارد می‌کند.در چنین افتضاح آموزشی، با کشیک‌های تا ۷۲ ساعت پیوسته، بدون خواب درست و تغذیه صحیح و استراحت کافی، دانشجوی دوره تخصصی (رزیدنت) چگونه وقت می‌کند مطالعه تخصصی کند، در آرامش تشخیص درمانی بدهد، و در مقطع تخصصی‌اش دست به تولید یا کمک به تولید علم و دانش برای پیشرفت پزشکی در کشور بزند؟ آقای مسئول، شما یک پزشکِ متلاشی شده‌ی از لحاظ روانی را تحویل جامعه می‌دهید، بعد قمپز در می‌کنید که حاضرید به سیستم درمانی دیگر کشورها هم کمک کنید و مشاوره بدهید؟ آقای ابراهیم رئیسی عزیز، چه زمانی سرزده و شبانه به یک بیمارستان آموزشی تشریف می‌آورید تا بپرسید آیا دانشجویان پزشکی نهار خورده‌اند یا نه؟ اشکال ندارد. ما فرض می‌کنیم شب‌ها هم می‌شود نهار خورد.

نتیجه اینکه؛ این شرایط ناعادلانه و فشار دیوانه‌وار و خشن بر روی رزیدنت‌ها، خود از عوامل خشونت، آزار و اذیت (Hostility) و فشارهایی است که “برخی” رزیدنت‌های سال بالا از فرط خستگی یا ترس توبیخ نشدن، بر Level های پایین‌تر از خود، یعنی اینترن‌ها و رزیدنت‌های سال‌پایین (مینور) بی‌امان وارد می‌کنند. این دومینوی خشونتِ آموزشی را می‌بینید؟ این کارخانه‌ی زامبی‌پروری را؟ برخی آدم‌ها داخل این سیستم دچار Deindividuation یا فردیت‌زدایی می‌شوند و چون این نقش‌های آزاردهنده در قالب پلتفرمی که درونش قرار گرفته‌اند از یک نسل به نسل دیگر منتقل می‌شود، این رفتارهای سادیسمیک، مثل رفتار موروثی منتقل می‌شود. کسی که امروز آزاردیده است، خودش فردا ممکن است آزارگر سال‌پایینی‌اش شود چون سیستم به او چنین اجازه‌ای می‌دهد. و به عکس، کسی که قربانی تحقیر و فشارهای سلیقه‌ای و غیراستاندارد آموزشی است دچار Learned helplessness می‌شود و صدایش در نمی‌آید، چون به مرور متوجه می‌شود گوش شنوایی نیست. پس باید بسوزد و بسازد.
 
برداشت دوم | افسانه‌ی درآمد پزشکان

برخلاف مادر که از خانواده‌‌ای مُتموّل بود، پدر در کودکی‌ برای داشتنِ چیزهایی که بیش از وُسع مالی خانواده‌اش دوست داشت، حتی مجبور به سرشیر و کلوچه‌فروشی بود. قصه ازدواج‌ والدین‌ام جالب است. با دو هدف متفاوت در دانشگاه مشترک حاضر بودند. از دو Background خانوادگی‌ عمیقا متفاوت، اما با ذوق مشترک. تماشای Timeline زندگی والدین‌ام بعدها درس‌های بزرگی به من داد. این که چگونه ما انسان‌ها می‌توانیم هدف‌هایی مشترک اما با انگیزه‌هایی کاملا متفاوت داشته باشیم. پدرم به آرزوی‌اش رسید، مادرم نیز. اما زندگی پدر علامت سئوالی بزرگ در ذهن‌ام فرو کرد. این که اگر او روزی می‌فهمید از علم، نه به ثروت می‌رسد و نه به رفاهی متناسب با سال‌ها درس‌خواندن و زجر و بی‌خوابی کشیدن، آیا همچنان این مسیر را انتخاب می‌کرد؟ یعنی پزشک شدن.

تا سال‌های سال در ایران، پزشک و جراح شدن، در پس‌زمینه‌ی ذهن‌ مردم “پول” و “رفاهی” که غول‌چراغ جادو هم حریف‌اش نبود را متبادر می‌کرد. از دلمشغولی‌های مُراجعین سالن اتاقِ انتظارِ یک پزشک تا نوبت‌شان شود، این‌که با چرتکه‌ی‌ مغزشان حساب و کتاب بیندازند که خوب اینجا ۱۵ تا صندلی است و در روز روی هرکدامش ۳ بار مریض ممکن است قُمبل‌اش را بگذارد. پس به عبارتی می‌شود روزی ۴۵ GV (واحد شمارشGhombol Visit ) و ۴۵ GV ضربدر ۷۰ هزارتومان (۳ دلار) حق ویزیت می‌شود سه‌میلیون و خورده‌ای! روزی سه‌میلیون ضربدر ۲۶ روز می‌شود ماهی ۷۸ میلیون برای ۲۰ دقیقه ویزیت! بعد آهی می‌کشیدند و در دل‌شان فحشی به پزشک می‌دادند و با اوقات تلخی منتظر نوبت‌شان می‌شدند. هرچند شاید هیچکدام‌شان به این فکر نمی‌کردند که در مقایسه‌ با رنج پزشک شدن این هزینه‌ی ویزیت بیشتر یک شوخی تلخ است در حالیکه ویزیت یک پزشک خانواده بدون بیمه در امریکا (و با همان مسیر برای پزشک شدن) برای ۲۰ دقیقه ویزیت، حداقل ۴۰۰ دلار است!

واقعیت این هست که ما امروز دیگر در دوره‌ی تاریخی زندگی نمی‌کنیم که پزشکان حتما جزو طبقه ثروتمندان یا متوسط‌های رو به بالای جامعه باشند. در خوش‌خیالانه‌ترین سناریو از قانون پارتو اگر استفاده کنیم، ۲۰% از پزشکان (که اغلب بالای ۵۰ سال، بسیار مشهور یا از لحاظ علمی شاخص‌اند) از شغل خود صاحب ثروت و رفاهی به مراتب بالاتر از میانگین جامعه هستند. ۸۰% جامعه‌ی پزشکی اگر زیر خط فقر نباشند، اما بالای خط ثروت نیز نیستند. آن‌ها در بهترین حالت در تقلا برای جدا نشدن دست‌شان از طنابِ خط رفاه‌اند. اگر زندگی کارمندی نداشته باشند، اما چون ده سال پیش توان برخورداری از یک زندگی لوکس را نیز دیگر ندارد مگر زیر بار وام‌ها و بدهی‌های زیاد بروند.

از مشکلات جامعه‌ی پزشکان مساله Hi-Prestige بودن شغلی است. پزشک‌ها اهمیت می‌دهند سطح زندگی‌شان معرف شغل‌شان باشد. در نتیجه ترجیح می‌دهند اتومبیل، تلفن همراه، سطح سفرهای‌شان، محل کدپستی‌ (خانه) و لباس‌های‌شان بالاتر از قشر متوسط جامعه باشد، اما چون در مقابل ممکن است درآمد کافی نداشته باشند، پس وارد تونل پراسترس وام و بدهی‌های سنگین می‌شوند. نگران Image بودن، به سادگی نه فقط در ایران، حتی در دیگر کشورها، می‌تواند مردم را به سادگی وارد بحران مشکلات مالی (Strained Finances) بکند. مساله‌ای که گاهی سبب می‌شود پزشکان چندین برابر توان و ظرفیت خود طبابت کنند. البته که مردم، تنها آن ماشین و تلفن همراه و کدپستی را می‌بینند!

اینجا اما می‌خواهم از درآمد پزشکان فارغ‌التحصیل شده، و صاحب مطب و مشغول در بیمارستان موقتا فاصله بگیریم. در چارت سازمانی یک بیمارستان آموزشی، به جز اتند (استاد بخش) که هم حقوق مناسب از بیمارستان دریافت می‌کند و هم خارج از ساعت بیمارستان در مطلب یا کلینیک خصوصی دیگر می‌تواند کسب درآمد کند. اینجا اتند پادشاه است و از ماجرا می‌گذاریم‌اش به‌کنار. ما با دو رده‌ی حقوق بگیر در میان دانشجویان پزشکی روبرو هستیم. رزیدنت‌ها و اینترن‌ها. آن‌ها از لحاظ سنی در شرایطی هستند که جامعه و خانواده از آن‌ها انتظار دارد به درآمدزایی مناسب رسیده باشند. اغلب‌شان، همچنان اما “وابسته” به پول توجیبی خانواده می‌مانند. این “وابستگی” مساله‌ای است که دارد در سیستم آموزش پزشکی به یک بحران خطرناک اجتماعی تبدیل می‌شود. گروه اول، رزیدنت‌ها، همان دانشجویان دوره‌ی تخصصی پزشکی هستند که باید ۳ الی ۵ سال همزمان با تحصیل برای دولت کار کنند و اغلب ۲۸ تا ۳۴ سال سن دارند. گروه دوم، اینترن‌ها. که در ۱۸ ماه آخر دوره‌ی پزشکی عمومی، در شرایط مشابه قرار می‌گیرند و کثیری از آن‌ها ۲۳ تا ۲۷ ساله‌اند.

یک رزیدنت، ممکن است ازدواج کرده، یا نکرده باشد. انتظار این هست که او بعد از پایان دوره‌ی ۹ ساله‌ ‌پزشکی عمومی و طرح‌اش، اکنون به یک درآمد ثابت مناسب برسد. از چه رو؟ به این‌سبب که همه‌جای دنیا در نظام آموزشی و بهداشتی، از رزیدنت حمایت می‌شود تا دغدغه‌ای برای آموزش دیدن در مراحل پیچیده‌تر نداشته و از او یک متخصص شش‌دنگ ساخته شود. در ایران اما، نظام آموزشی که بیشتر حکم قرارگاه نظامی طبیب‌ا… را دارد(!) به رزیدنت (و همین‌طور اینترن) بیشتر به چشم نیروی آماده بخدمت یک ارتش نگاه می‌کند. بیش از آن‌که برای او جایگاه آموزشی قائل باشد، روی کار راه‌انداختن و درآمدزایی‌اش برای سیستم حساب می‌کند.

بگذارید یک X-ray از ستون فقرات این مسیر بگیریم تا ببینیم اوضاع چقدر خراب است. اتفاقی که می‌افتد این که یک دانشجوی دوره‌ی رزیدنتی ماهانه حقوقی بین ۳ تا ۵ میلیون دارد (در سال ۳۶ تا ۶۰ میلیون‌تومان). چرا به او حقوق می‌دهند؟ چون در بیمارستان کنار تحصیل کار می‌کند. چرا حقوق او زیر سقف قوانین کار است، بیمه و وزارت کار از او حمایتی نمی‌کند؟ چون وزارت بهداشت (پدرخوانده) می‌گوید دانشجوی من است. حالا بغل آموزش یک چُسه کار هم می‌کند. چرا شلوغش می‌کنید؟ می‌پرسیم این “چسه”، به نظرتان خیلی زیاد نیست؟ می‌گویند در این برهه حساس خفه شوید. سئوال، آیا دانشجوی رزیدنت، یک آدمی که در آغاز دهه سوم زندگی‌اش هست، حق دارد برای درآمد بیشتر، بیرون از بیمارستان کار کند؟ وزارت می‌گوید خیر ممنوع است. آیا اگر در تشخیص یا درمان خطایی انجام شود جریمه خواهد داد؟ می‌گوید قطعا باید دیه پرداخت کند و دادگاهی‌اش هم می‌کنیم! خوب آیا دانشجوی رزیدنت با این وضعیت آشفته‌الدوله می‌تواند انصراف دهد و به همان پزشکی عمومی رضایت دهد؟ می‌گوید. بله. البته که می‌تواند. جامعه آزاد همین است. پس برای چه انقلاب کردیم؟ ارزش‌های امام. منتها باید داخل جیبش دست کند و حداقل ۳۰۰ میلیون‌تومان به عنوان جریمه نقد به ما پرداخت کند که چرا جای یک برده‌ی دیگر را پر کرده است! می‌گوییم آخر دیوث پس با این همه قل‌و زنجیر ما چطور یک پزشک سالم و خوشحال تحویل جامعه دهیم که ابراهیم می‌پرد وسط و حرف‌مان را قطع می‌کند و می‌گوید عزیزان من این باقالی‌پلو تازه رسیده، شما نهار خوردید؟

خوب کلیشه X-ray اینجا دیگر چه می‌گوید؟ این‌که شما به عنوان دانشجوی دوره‌‌ی تخصصی (رزیدنت) وارد یک تونل وحشت و بردگی می‌شوید که نه به سادگی می‌توانید از آن خارج شوید، و نه داخل آن هرچقدر داد و فریاد بزنید به سادگی آن بیرون شنیده می‌شود تا کسی برای شما نیروی کمکی ارسال کند. آن بیرون، اما تصور اقوام، مردم و افکار عمومی این است که شما در حالیکه با گوشی پزشکی دور گردن‌تان کراوات ملوانی درست کرده‌اید، در داخل تونل در حال پول پارو کردن هستید. آنقدر که به محض فارغ‌التحصیل شدن با پول‌های‌تان می‌توانید یک صندلی در فضاپیمای ایلان‌ماسک رزرو کنید.

نکته مهمی اینجا هست و آن این‌که متاسفانه دوران آموزش رزیدنتی در ایران به‌گونه‌ای طراحی شده که بیشتر از آن که برای رزیدنت بار آموزشی داشته باشد، از رزیدنت برای درآمدزایی بیمارستان و دانشگاه‌ها استفاده می‌شود. چرا؟ تا قیمت درمان در کشور برای مردم کم‌هزینه شود. حکومت ضعیف در مدیریت و فاقد عقل سلیم، با زرنگی جای ارزان کردن درمان تخصصی با کمک منابع خودش، با بهره‌کشی از رزیدنت مایه برای مردم می‌گذارد. با وادار کردن او به ۷۰ تا ۱۰۰ ساعت کار کردن در هفته. که متوسط استانداردش در دنیا ۴۰ ساعت است. دو تا دو و نیم برابر استاندارد دنیا از او کار طلب کردن، و حداکثر ۵ میلیون‌تومان پول (در سال ۱۴۰۱) به او دادن! الان یک مدادتراش میزی قیمت‌اش ۱ میلیون تومان است. ۵ تا مدادتراش به این‌ها می‌دهد برای یک ماه بی‌خوابی کشیدن در بیمارستان!

حال تصور کنید رزیدنت بعد از فارغ‌التحصیلی، ۲ سال هم باید به مناطق محروم و سخت برای زندگی کردن برود و همچنان با درآمدی پایین (ماهانه حدود ۱۱ الی ۱۵ میلیون بعد از کسورات) کار ارزان قیمت برای آقای ماجرا که وزارتخانه است انجام دهد. پزشک فارغ‌التحصیل با این بخش مشکل ندارد، اما اینجا چند درصد از مردم باور می‌کنند یک پزشک متخصص تا قبل از پایان دوران طرح، ممکن است حقوقی در حد و اندازه‌ی یک تکنسین برق یا کارمند اداره داشته باشد؟ پزشک متخصصی که تازه در بهترین حالت در ۳۲ سالگی این مچ‌بند‌بردگی از پای او باز می‌شود و می تواند درآمد مناسب داشتن را تازه آغاز کند.

اما همین جا نیز پایان داستان نیست. این تونل طولانی‌تر از کندوان است. رزیدنت نگون‌بخت، بعد از ۵ سال دوران تحصیل و ۲ سال طرح، که حالا دیگر مثل یک پرتقال تمام آب‌ جان‌اش گرفته شده. خوب در این مرحله می‌تواند در یک شهر بزرگ صاحب مطب شود اگر سرمایه‌ی هنگفت تاسیس یک مطب را داشته باشد یا در بیمارستان کار کند؟ خیر. نیاز به امتیازی خاص دارد. به فرض عددش ۳۵۰. او باید ۴-۵ سال در یک منطقه محروم یا شهرهای کوچک دوباره مطب بزند و امتیاز جمع کند تا عددش به ۳۵۰ برسد. خوب شما ببینید. یعنی از پوست این پرتقالِ آب کشیده هم سیستم برای شیرین پلو استفاده می‌کند. این آدم مگر دیگر چند ساله است؟ یک پزشک متخصص جوان ممکن است برای این که‌ بتواند در تهران مطب بزند عمرش به ۴۰ سالگی برسد. ابوعلی‌سینا هم اگر از داخل این تونل وحشت قرار بود عبور کند، ۲۵ سالگی انصراف می‌داد و می‌رفت آژانس املاک بخارا کار می‌کرد. این از گروه اول.

تصویر | مقایسه‌ی درآمد سالانه‌ی دانشجویان سال میانی (اواخر مینور اوائل ماژور) در دوره‌ی رزیدنت در چند کشور دنیا. اعداد برحسب محاسبه‌ی میانگینی از رشته‌های متفاوت، بیمارستان‌ها، و شهرهای مختلف یک کشور هستند. (جدول در مارچ سال ۲۰۲۲ تنظیم شده است)

گروه دوم اما اینترن‌ها هستند. یعنی دانشجویان دوره‌ی پزشکی عمومی که در ۱۸ ماه پایانی دانشجویی‌شان بابت کار در محیط بیمارستان و کشیک‌های آموزشی حقوق می‌گیرند. معمولا بین ۱ تا ۲ میلیون تومان. یعنی حقوق پشه! آن‌ها نیز در مقابل هرهفته کارِ ۸۰ ساعت تا گاهی ۱۱۰ ساعت این حقوق را دریافت می‌کنند. اما همان‌طور که قبل‌تر اشاره شد، بدی ماجرا برای اینترن‌ها این که نه تنها به اندازه رزیدنت‌ها در بخش‌های درمانی جدی گرفته نمی‌شوند، که همان استثماری که سیستم روی رزیدنت‌ها دارد، گاهی به آن‌ها نیز منتقل می‌شود. در نتیجه گاهی نقشی بالاتر از پادویی برای رزیدنت‌ها ندارند. مثل گزارش گرافی و شرح‌حال گرفتن برای رزیدنت‌ها و انجام کارهایی که حتی یک پرستار ساده نیز می‌تواند انجام دهد. طبیعتا رزیدنت‌ها با انداختن بخشی از بار کارهای‌شان روی دوش اینترن‌ها، سعی در کم کردن فشار از روی خودشان دارند.

ممکن است بپرسید اگر کسی متخصص نباشد و پزشک عمومی باشد و اما هنوز صاحب مطب نباشد چقدر درآمد دارد. اگر او یک تازه فارغ‌التحصیل باشد (دوره اینترنی‌اش تمام شده باشد) و در دوره‌ی طرح (منطقه‌ی محروم) مشغول به کار شود. ممکن است ماهی بین ۱۰ تا ۱۵ میلیون، بسته به محل طرح، بیمارویزیت شده (Per Case) در ماه درآمد کسب کند. این چقدر زمان می‌برد؟ ۲ سال. بعد از آن می‌تواند مطب داشته باشد. پزشک خانواده شود. یا در جایی مثل اورژانس یک بیمارستان کار کند. مثلا در بیمارستان، اگر یک پزشک ۱۵ روز از ماه را کشیک ۲۴ ساعته بردارد. با حساب حقوق ساعتی حدودا ۵۰ هزارتومان وزارت کار، شاید در ماه بعد از کسورات ۲۰ میلیون تومان حقوق او بشود. دقت کنید که ۲۰ میلیون تومان، حقوقی است که یک معلم با سابقه با کار در مدرسه و در کنارش تدریس خصوصی می‌تواند آن را کسب کند. پس عدد عجیبی نیست.

فارغ از این‌ها، اما در نظر جامعه، پزشک، بسیار پول‌دارتر از یک معلم با سابقه است. اینجاست که اگر بعضی از ما ملت برویم پیش یک ناخن‌کار دیپلمه و برای ۴۵ دقیقه کار از ما ۵۰۰ هزارتومان بگیرد جیک‌مان در نمی‌آید و کلی تشکر و تعظیم هم می‌کنیم به اخترجون و پانته‌آ جون، اما اگر برویم ۱۰۰ هزارتومان حق ویزیت برای سلامتی‌مان بدهیم به یک پزشک متخصص که ۱۲ سال بعد از دیپلم درس خوانده و از این تونل وحشت گذشته و این همه بلای آموزشی سرش آمده، این چرتکه‌ی باستانی‌مان را عین شش‌لول کابوی تگزاسی از شورت‌مان در می‌آوریم و حساب می‌کنیم که مبادا داخل این ۱۰۰ هزارتومان، ۱۰ هزارتومان توی پاچه‌مان نرفته باشد! بعد هم تا مطمئن نشویم پزشک حتما ۳۰ هزارتومانش را مالیات می‌دهد از مطب بیرون نمی‌رویم.

در همه‌جای جهان norm ای وجود دارد. این که در اغلب کشورها میانگین درآمد یک پزشک دو و نیم برابر (مثل روسیه) تا ۵ برابر (مثل اسپانیا) میانگین حقوق دیگر مشاغل درجامعه است، در ایران اما این عدد گاهی در حد کمتر از ۲ برابر نیز ثابت می‌ماند. آیا می‌شود باهوش‌ترین آدم‌ها بروند داخل یکی از سخت‌ترین رشته‌ها با این همه تبعات روانی و اجتماعی و تروماهایی که در طول تحصیل ایجاد می‌شود، بعد در نهایت درآمدشان تا سال‌ها بعد از فارغ‌التحصیلی ۲ برابر میانگین جامعه باشد؟ ۲ برابر یک کارمند بانک باشد؟ کارمندی که نه مسئولیت جان و سلامت انسان زیر دست او است، و نه در صورت خطا از هفت‌جا آویزانش می‌کنند؟
از سوی دیگر، افکار عمومی اما همیشه هم اشتباه نمی‌کنند. اتفاق‌هایی هم در جریان است که به دامن زدن باور‌های بدبینانه‌ی مردم درباره درآمد عجیب پزشکان کمک می‌کند. اتفاق‌هایی که گروهی خاص از پزشکان مسبب‌اش هستند. نباید آن را زیر فرش مخفی کرد. این که وقتی از پایه همه چیز غلط بالا بیاید، وقتی هم نظام بهداشت به پزشک کمک نکند، و هم شرایط جامعه و رفتار حکومت مبتنی بر کمک و ساپورت این قشر نباشد، به ناچار مسیرهای کنار جاده‌ای باز می‌شود تا یک پزشک بتواند به رفاه و درآمدی که سال‌ها انتظارش را داشته دست پیدا کند.

اینجاهاست که راه Defensive medicine فراهم می‌شود. یعنی برای بیمار هزینه‌های اضافی با آزمایش‌ها و تست‌های غیرضروری درست می‌شود، هرچند بیمار هم با آن اقناع می‌شود. پزشک قلب، سری دوزی برای مراجع‌ها اکوی قلب و نوار قلب و … تجویز می‌کند! پزشک‌ها سعی می‌کنند از ساخت و پاخت با شرکت‌های دارویی پورسانت بگیرند و در گاوبندی با داروخانه‌ها از طریق Over prescription درآمدهای جانبی داشته باشند. از این شایع‌تر، این که ما با یک موج خطرناک خصوصا در Generation جدید از پزشکان عمومی روبرو هستیم که برای کسب درآمد بیشتر، به سمت کارهای زیبایی می‌روند که هم زودبازده است، هم می‌توانند درآمد بسیار بیشتری را نصیب آن‌ها سازد. اما این درمانی نیست که برای آن آبدیده شده‌اند.

درست یا غلط‌اش را جای قضاوت نیست، اما سئوال این هست آیا این همه سال تحصیل و زجر و آموزش باید به این نقطه ختم شود؟ قطعا کمتر پزشک نخبه‌ای (نه بازاری) می‌پسندد جای درمان، به تزریق فیلر و بوتاکس مشغول شود. اما به قول امریکایی‌ها It is what it is. این شرایط اسفبار و سمی است که وزارت بهداشت و نظام آموزشی‌اش، در کنار شرایط اقتصادی، برای جامعه‌ی پزشکی ما بوجود آورده است. شرایطی که حتی برخی پزشکانِ متخصص زنانِ “همه جا بساط پهن کن” هم به سمت خریدن دستگاه لیزر و میکرونیدلینگ، و لیزر کردن موی مراجع در مطب، برای کسب درآمد جانبی در کنار تخصص‌شان می‌پردازند. آخر پزشک زنان باید فیلرکار و لیزرزن اعظم بشود؟

طبیعتا افکار عمومی، در مواجه با این صحنه‌ها در مطب‌ها با “تعمیم سازی” و Generalized کردن، تصور می‌کند همه جامعه‌ی درمان و پزشکی در حال کسب درآمدهای نجومی از طریق درمان و کارهای جنبی هستند. در حالیکه بیش از نیمی از جمعیت پزشکان باوجدان و متعهد به دیسیپلین درمانی خود اما در مشکلات مالی خود غرق می‌شوند.
 
برداشت آخر…

واقعیت این که دهه‌هاست نسل‌ما و بعد از ما، از تونل‌هایی تاریک و آزاردهنده گذر کرده‌ایم که خود به تنهایی سبب پدیدار شدن پاتولوژی‌های روانی در نسلی از جوانان ما شده است. درست مانند آنچه بر سر دانشجویان و دانش‌آموزان چینی، کره‌ای و هندی هنوز می‌آید. گذرِ از تونل کنکور و رقابت‌های سمی با دوستان و فامیل برای عقب نماندن از این مسابقه‌یِ ماراتنِ “که باهوش‌تر است؟” و “که زرنگ‌تر است؟”، انتظارات تخیلی و غیرواقعی والدین، تا روش‌های آموزشی غیراصولی و سلیقه‌ای که در مسیر یک دانشجوی پزشکی قرار می‌گیرد و ممکن است تاپایان عمر او را دچار “استرس و اضطراب” دائمی کند.
در سیستم بیمار آموزشی ما، امروز، دانشجوی شریف با گذر از کنکور، از همان ابتدا به چگونه مهاجرت کردن فکر می‌کند، و دانشجوی پزشکی، اگر از خانواده‌ای ثروتمند نباشد و پزشکی‌اش را نبوسد و با دکان‌های زیباسازی و ژل‌بازی سلام نگوید، به مهاجرت فکر می‌کند. دانشجویانی که حال بیش از نیمی از آن‌ها ترجیح می‌دهند به جای خدمت کردن یا رویای تخصص گرفتن داشتن، به مطالعه کتاب‌های USMLE برای مهاجرت و طبابت در امریکا یا دیگر کشورها بپردازند.

آقایان، آقایانِ مثلا انقلابی؛ روز به روز ظرفیت‌های بهترین رشته‌های تخصصی این کشور در پزشکی خالی و خالی‌تر می‌شود؟ درکی از خطرِ کمبود متخصص قلب و چشم و ارتوپدی، و بحران بهداشت در ده سال آینده‌ی ایران دارید؟ نگرانی از پاشیده شدن امید و روان یکی از مهمترین جامعه‌های علمی این کشور دارید؟ اساتید و بچه‌های حوزه‌ی پزشکی، که با جان، سلامت و امنیت بهداشتی این کشور گره‌خورده است. آیا اندک تلاش فرهنگی و رسانه‌ای برای اصلاح سوء تفاهمی که میان افکار عمومی و کادر درمان دهه‌هاست وجود دارد کرده‌اید؟ برادر محسن رضایی عزیز، این وسط، انصافا شما سه سال دیگر دوباره می‌خواهید در انتخابات شرکت کنید؟ اگر بله که برویم نفری یک آمپول هوا به خودمان بزنیم تا شما در خلأ رای بیاورید و ول‌مان کنید.

آقایان، خانم‌ها، دخترها، پسرها؛ به هوش باشید که با این وضعیتی که پیش می‌رود، گذشت آن‌دوران که رشته‌ی پزشکی، رشته‌ای بود که سختی‌ها و شب‌بیداری‌ها و رقابت‌های طاقت‌فرسای‌اش به آینده‌اش بیارزد. گذشت آن زمان که “پزشک” در جامعه قدر بیند و بر صدر بنشیند. این روزها، همه از جامعه‌ی پزشکی طلبکارند، از حکومت گرفته که حکم آب‌پرتقال‌گیر بزرگ را دارد و آب را تا قطره آخر می‌گیرد، تا بخش بزرگی از افکار عمومی که متاسفانه دیگر چون گذشته، به سال‌ها تحصیل شما احترامی آنچنان نمی‌گذارند و به پزشک، به چشم تنها یک ارائه دهنده خدمات نگاه می‌کنند.
بچه‌های دبیرستان، با فارغ‌التحصیل شدن از این رشته، اگر وضع به همین منوال باشد، احساس بازنده و Looser بودن در شما به مراتب بیشتر از حس رضایت و ارزش داشتن از گذر کردن از این همه سختی خواهد داشت. آگاه باشید، و تنها اگر “عاشق” و “شیفته‌ی” درمان و خدمت به وطن هستید این رشته را انتخاب کنید. مثل یک سرباز، که می‌داند آخرش ممکن است جانباز شود یا روی مین برود، اما باز به جنگ می‌رود. تونل وحشت کنکور، تونل وحشت امتحان‌های علوم پایه، تونل وحشت امتحان‌های پره و بعد تونل‌های نابود کننده‌ی اغلب روان و جسم شما در دو سال آخر دوره‌ی پزشکی و سال‌های تخصص، اگر DNA شما را عوض نکند، حتما ضربات دردناک و سهمگینی به زندگی‌تان وارد می‌کند. بی‌تعارف که بگویم، باید ۹ الی ۱۵ سال با یک “زندگی عادی” مثل بقیه مردم خداحافظی کنید. شاهد رقابت‌های کثیف تحصیلی و فروختن‌تان به اتندها و زد و بندهای چرک میان اساتید و برخی دانشجویان تا سال‌ها باشید و در یک دنیای تنها شیک از بیرون، و زامبی‌گونه در درون زندگی کنید.

بسیاری از شما از این گذرگاه‌ها قطعا با روانی سالم عبور نمی‌کنید. این تاوان پزشکی خواندن برای ۹۰% از شماست. با این وجود شاید به شما اندکی خوش بگذرد اگر عاشق پزشکی باشید و روحیه‌ای از کربن سخت (الماس) داشته باشید. اما اگر در مقابل، جزو معدود بچه‌هایی که با برنامه‌ریزی قبلی با هدف تقلب‌های سریالی، پول دادن و کشیک و نمره و شرح‌حال را خرید و فروش کردن، با شوخی گرفتن پزشکی به امید درگیر کارهای زیبایی و ژل‌بازی شدن و از این طریق پو‌ل‌دار شدن این تونل‌ها را پارتیزانی رد کنید، آن قصه‌اش کمی متفاوت است. که در قسمت سوم درباره‌شان خواهم نوشت . و صفحه‌های‌شان را در اینستاگرام به شما نشان خواهم داد که چطور از سال‌های نخست تحصیل، در مسیر پزشکی در حال دکان زدن برای آینده هستند. اما آن وقت دیگر یک پزشک واقعی نیستید، تنها، یک بازاریِ آشنا به مباحث پزشکی هستید.

در یادتان بماند که در کشوری که هنوز حکومت اجازه می‌دهد شبه‌علم (با ریشه‌ی مذهبی) در علم دخالت کند و علم را جدی نگیرد، در جایی که روغن بنفشه هنوز رقیبی جدی برای واکسن کووید محسوب می‌شود، پزشک شدن، یعنی وسط یک کارزار جنگی شدن. خاطرتان باشد پزشکی تنها یک رشته نیست. یک سبک زندگی با دیسیپلین از پیش تعریف شده است. و شما با ورود به آن همه‌چیزتان مطابق با آن شکل می‌گیرد و محدود می‌شود. سعی کنید تصوری رویایی و خوش‌خیالانه از آینده‌ی پزشکی در ایران تا سال‌ها نداشته باشید. فارغ از سخت بودن این رشته و شغل، دست‌کم در ایرانِ این روزها این سختی ۱۰X نسبت به هرجای دنیا دشوارتر، با ۱۰X درآمد و حقوق کمترخواهد بود. با چشمانی باز انتخاب کنید تا با چشمانی خیس و بسته آن را ترک نکنید. با آرزوی آرامش. بوسه بر پیشانی جامعه‌ی پزشکی.
 
سر چشمه باید گرفتن به بیل
چو پرد شد نشاید گذشتن به پیل!

 
دیدگاه‌های درج‌ شده‌ی شما درباره‌ی مقاله، توسط نویسنده مطالعه خواهد شد.
 

منابعی که برای‌نوشتن این Essay از آنها استفاده شده‌ است
Suicidal Ideation
Perceptions and Wellness of First-Year Medical Students
Burnout Among U.S. Medical Students
How Medical Schools Can Better Fight Burnout
Suicide among physicians and health-care workers